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不会用利尿剂，看看这篇文章吧！

文丨武德崴

来源丨医学界心血管频道

近期，欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭协会发表了充血性心力衰竭患者利尿剂使用的共识，笔者将在该共识要点进行回顾和总结的同时，来聊聊利尿剂该怎么用！

图1：ESC共识

充血性心衰诊断，被“嫌弃”的金标准！

充血性心衰是由于心衰患者细胞外体液堆积导致心脏前负荷增加引起的症状和体征。

充血的机制包括两方面：

1.神经内分泌紊乱导致水钠潴留；

2.交感兴奋引起内脏血管和静脉系统收缩，导致血液向心脏再分布，增加前负荷。

研究统计，54%的心衰住院患者在住院前一个月内体重增加小于1kg，提示血液再分布在充血性心衰的发病过程中发挥重要作用。

因此，充血性心衰诊断的金标准是右心导管测量下右房压力和肺毛细血管楔压升高。然而这项有创检查并不能改善症状或预后，因此其使用受到了限制，临床上更多采用其他替代方式诊断充血性心衰。

9个替代指标，这些阈值请你了解！

临床上常用的指标包括：

（1）症状和体征

端坐呼吸；

颈静脉直径和搏动情况；

肝脏增大；

下肢水肿；

6分钟步行试验。

（2）辅助检查

B型钠尿肽（BNP）或NT-前端B型钠尿肽（NT-proBNP）；

胸片观察到的肺淤血；

下腔静脉超声测量的下腔静脉直径和吸气末塌陷程度；

肺超声观察的B线数量。

由于这些替代指标具有不同的灵敏度和特异度，如NT-proBNP、颈静脉搏动具有较高的特异度，下肢水肿、肺超声具有较高的灵敏度。

因此并不能通过某项单一指标决定患者目前的充血程度，需要结合不同指标进行诊断，图1详细阐明了这些替代指标在判断充血状态时的阈值。

图2：心衰患者充血程度的综合判断

利尿剂登场，治疗基石就是它！

▋ 急性充血性心衰

急性充血性心衰的治疗目标是尽快降低容量负荷，同时在维持改善病情药物的服用的前提下，保证灌注压。

袢利尿剂是急性充血性心衰利尿治疗的基石，用量、疗效评估和联合治疗方案如图3所示。

图3：利尿剂治疗方案

当然，在利尿治疗的过程中，也应对患者进行充分的病因学评估，并视病情联合使用改善病情药物。

此外，对于既往存在肾功能不全的患者，应将起始剂量适当增加。静脉持续泵入与弹丸给药相比在利尿效果上并无显著差异，持续泵入前须给予负荷剂量。

▋ 慢性充血性心衰

在射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmdEF）的患者中，均可以使用利尿剂控制充血症状，但利尿剂对慢性心衰预后的改善作用尚存在争议。

慢性心衰患者长期口服利尿剂应严格把握适应证，对于充血风险低危的患者，口服利尿剂增加电解质紊乱、肾功能损伤和低血压的风险，应减少利尿剂用量。指南推荐，慢性心衰患者应维持最低剂量的利尿剂。利尿剂的选择应注意以下要点：

• 托拉塞米和布美他尼的生物利用度较速尿更为稳定，口服速尿的患者可考虑更换为前二者；

• 噻嗪类或噻嗪样利尿剂引起电解质紊乱的风险高于袢利尿剂，应避免在慢性心衰患者中长期服用；

• 指南推荐最小剂量利尿剂维持治疗，但停用利尿剂是否可行尚属未知。

共识提醒，对于充血性心衰患者，在通过利尿治疗缓解其症状的同时，更应注意的是改善病情药物的使用，并逐渐加量至目标剂量，同时评估器械治疗的指征。此外，患者教育、自我管理、饮食控制也很重要。

5种常用利尿剂，作用各不同！

通过这一共识，我们来盘一下，常用的利尿剂有哪些？临床上如何使用呢？

根据作用位置和机制的不同，常用的利尿剂分为5大类：

（1）作用于近曲小管的药物——碳酸酐酶抑制剂和SGLT-2抑制剂

虽然40%的NaCl和60%的水在近曲小管重吸收，但是，目前存在的碳酸酐酶抑制剂仅能抑制Na⁺-H⁺交换过程，SGLT-2抑制剂仅能够抑制Na⁺-葡萄糖同向转运的过程，并不能直接影响NaCl的重吸收，因此其利尿作用有限。

（2）作用于髓袢升支粗段的药物——袢利尿剂

原尿中约35%的Na+在此段被重吸收，其过程依赖Na⁺-K⁺-2Cl^-共转运子，袢利尿剂选择性阻断该转运子。抑制NaCl的重吸收，使得髓质无法维持高渗状态，进一步影响了集合管对水的重吸收。因而袢利尿剂能够发挥强大的利尿作用。

（3）作用于远曲小管近端的药物——噻嗪类和噻嗪样利尿剂

约10%的NaCl在远曲小管重吸收，主要通过Na⁺-Cl^-共同转运子产生作用，噻嗪类和噻嗪样利尿剂对该转运子发挥阻断作用，同样能够发挥有效的利尿作用。

（4）作用于远曲小管远端的药物——保钾利尿剂

保钾利尿剂主要抑制K⁺的分泌，属于低效能利尿剂，通过直接拮抗醛固酮受体（螺内酯）或通过抑制管腔膜Na⁺通道（氨苯蝶啶和阿米洛利）起作用。

（5）作用于集合管的药物——血管加压素受体拮抗剂

集合管是水重吸收和尿液浓缩的主要位置，血管加压素通过调控集合管水通道增加集合管对水的通透性。血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）能够特异性阻断这一途径，减少水的重吸收，而不影响离子的重吸收。能够在并发低钠血症的充血性心力衰竭患者中发挥利尿作用。

图4：五种类型利尿剂的作用位点及机制

一个问题，用利尿剂者必须注意了！

在应用利尿剂过程中，很可能会出现，使用利尿剂后效果却并不理想，我们称之为利尿剂抵抗。由于袢利尿剂是充血性心衰患者利尿治疗的基石，因此利尿剂抵抗常指患者对袢利尿剂敏感性下降。

利尿剂的敏感性与充血状态、肾功能相关，目前，我们对利尿剂抵抗的识别通常依靠出入量和体重变化判断。但是出入量和体重变化仅能反映水钠潴留的改善程度，但无法反映体液重新分布，同时有研究提示体重变化和体液输出的相关性并不显著。

近年来，尿钠含量被用作反映利尿剂敏感性的标志物，尿钠含量可以通过测定尿钠总量来准确反映，但其实施也存在一定难度。

近期研究显示，利尿剂使用1-2小时后的尿钠浓度与6小时内尿钠总量有很高的相关性，利尿剂使用短期内的尿钠浓度也能反映充血性心衰患者的预后。

不过，尿钠浓度会随着利尿剂使用时间的延长而降低，因此，尿钠浓度仅适用于初次使用袢利尿剂的急性充血性心衰患者。研究显示，袢利尿剂初次使用2小时后尿钠浓度小于50-70 mmol/L，6小时尿量小于100-150 mL/h可被认为是利尿剂抵抗的标志。

参考文献：

[1]Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli-Pekka Harjola et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure (2019) 21, 137–155

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